蘇醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣醫(yī)療保障局：

為方便廣大參保人員異地就醫(yī)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算效率，進一步完善我省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定了《江蘇省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：江蘇省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江蘇省醫(yī)療保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2019年8月29日

附件 

江蘇省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程

第一章　總　　則

第一條　為方便廣大參保人員異地就醫(yī)，完善我省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，進一步加強異地就醫(yī)經(jīng)辦管理，提高服務(wù)水平，根據(jù)《人力資源社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）、《人力資源社會保障部辦公廳財政部辦公廳關(guān)于規(guī)范跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算有關(guān)事項的通知》（人社廳發(fā)〔2017〕162號）、《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于切實做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號）、《長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算合作協(xié)議》（滬人社醫(yī)〔2018〕349號）等要求，制定本規(guī)程。

第二條　本規(guī)程所稱異地就醫(yī)是指參加我省基本醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民參保人員（以下簡稱參保人員），在省內(nèi)跨設(shè)區(qū)市及跨省定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的診療行為。定點醫(yī)療機構(gòu)是指與跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)、長三角門診異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條　異地就醫(yī)分為通過異地就醫(yī)信息系統(tǒng)直接結(jié)算醫(yī)療費用（以下簡稱直接結(jié)算）和參保人先行全額墊付醫(yī)療費，再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷（以下簡稱零星報銷）兩種。

第四條　異地就醫(yī)工作實行統(tǒng)一管理、分級負責(zé)。省醫(yī)保局負責(zé)制定全省異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標準，省醫(yī)保中心負責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施全省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）按本規(guī)程做好本地區(qū)異地就醫(yī)管理及經(jīng)辦服務(wù)工作。

第五條　各級醫(yī)保部門應(yīng)優(yōu)化服務(wù)流程，實現(xiàn)門慢、門特、門統(tǒng)、大病保險及補充醫(yī)療保險等“一單制”結(jié)算。

第二章　范圍對象

第六條　參保人員符合下列情況之一的，可以辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（一）異地安置退休人員：指退休后在參保地設(shè)區(qū)市外定居并且戶籍遷入定居地的參保人員。

（二）異地長期居住人員：指在參保地設(shè)區(qū)市外長期居住且不遷戶籍的參保人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐參保地設(shè)區(qū)市外長期工作的參保人員。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：指經(jīng)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)批準，需要到設(shè)區(qū)市外醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)的參保人員。

第三章　登記備案

第七條　我省參保人員異地就醫(yī)前，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。

第八條　參保人員可以通過醫(yī)保經(jīng)辦窗口備案和“不見面”備案、醫(yī)療機構(gòu)備案等方式進行異地就醫(yī)備案登記、變更、取消。

（一）經(jīng)辦窗口備案：異地就醫(yī)人員攜帶本人身份證、社會保障卡和相關(guān)材料（居住證明或有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的參保地醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明，只提供其中之一）前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理。代辦時需攜帶代辦人身份證。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認信息后當(dāng)天將備案信息上傳至省異地就醫(yī)結(jié)算平臺。

（二）不見面?zhèn)浒福寒惖鼐歪t(yī)人員可利用參保地醫(yī)保部門設(shè)置的手機APP、市政務(wù)網(wǎng)、門戶網(wǎng)站、微信公眾號、醫(yī)保經(jīng)辦自助一體機、電話傳真等，按提示錄入信息并傳輸相關(guān)材料。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在一個工作日內(nèi)完成審核備案。

（三）醫(yī)療機構(gòu)備案：異地轉(zhuǎn)診人員在具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，通過醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)直接辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。

第九條　在為參保人員辦理備案時應(yīng)直接備案到就醫(yī)地或省份，不再填寫醫(yī)療機構(gòu)信息。不得以任何理由，為異地就醫(yī)人員就醫(yī)轉(zhuǎn)診指定轉(zhuǎn)入醫(yī)院，不得要求提供任何就醫(yī)地審批蓋章材料。

第十條　對外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員（以下簡稱兩類人員），在備案時可采取“承諾補充制”先行備案，并承諾在就醫(yī)地取得相關(guān)材料后及時補充，確保兩類人員離開參保地前及時備案。

第四章　享受待遇

第十一條　參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算時發(fā)生的門診住院費用，執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍（以下簡稱醫(yī)保目錄及范圍），醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策；參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時發(fā)生的住院醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄及范圍，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地政策；參保人員在長三角地區(qū)（上海市、浙江省、安徽省）異地就醫(yī)門診直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄及范圍，醫(yī)療保險的門診基本待遇執(zhí)行參保地政策。

第十二條　辦理了異地就醫(yī)備案的人員，持江蘇省統(tǒng)一社會保障卡（以下簡稱“社會保障卡”）在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可直接結(jié)算。醫(yī)療費用中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，由個人用個人賬戶支付或現(xiàn)金支付，應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第五章　就醫(yī)管理

第十三條　異地就醫(yī)人員應(yīng)遵循就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。

第十四條　異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生中止醫(yī)保服務(wù)、被取消或新增定點資格等情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時進行信息系統(tǒng)維護，并上報省醫(yī)保中心備案。

第十五條　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)一視同仁、平等對待。

第十六條　異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)對異地和本地參保人員提供同等、合規(guī)、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第十七條　異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)在接診異地就醫(yī)人員時，要認真核對就醫(yī)人員身份，做到人卡一致，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替等情況應(yīng)暫停其就醫(yī)行為，并及時報告當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。

第六章　零星報銷

第十八條　參保人員異地就醫(yī)符合下列情況之一的，可以按參保地規(guī)定辦理異地就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷：

（一）參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、未激活社會保障卡等原因而未能刷卡直接結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費用。

（二）參保人員未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，因突發(fā)疾病等發(fā)生的醫(yī)療費用。

（三）參保學(xué)生在寒暑假期間回原籍地發(fā)生的醫(yī)藥費用。

（四）參保人員異地生育，在就醫(yī)地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)藥費用。

（五）參保地醫(yī)保部門規(guī)定的其他可以零星報銷的情形。

第十九條　參保人員辦理零星報銷需提供的材料清單：

（一）住院費用：醫(yī)院收費票據(jù)、住院費用清單、診斷證明（或出院小結(jié)）。

（二）門診費用：醫(yī)院收費票據(jù)、門診費用清單、門診處方底方（或門診病歷）。

（三）急診費用：醫(yī)院收費票據(jù)、醫(yī)藥費明細清單、急診診斷證明（或急診病歷）。

（四）生育費用：生育或產(chǎn)前檢查醫(yī)藥費票據(jù)、醫(yī)療費明細清單、出院小結(jié)。

除上述材料外，參保地經(jīng)辦機構(gòu)需要增加其他材料必須事前公示，并報省醫(yī)保中心備案。參保人遞交上述材料不全的，應(yīng)一次性告知補齊材料。

第二十條　異地就醫(yī)零星報銷時限

參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從收齊異地就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷材料之日起，完成報銷時間一般不超過10個工作日，特殊情況不超過20個工作日，有條件的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)現(xiàn)場核報并結(jié)付醫(yī)藥費。不能在上述期限內(nèi)完成報銷的應(yīng)提前告知參保人員。

第七章　稽核管理

第二十一條　異地就醫(yī)醫(yī)療費用稽核實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)醫(yī)療費用稽核工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障異地就醫(yī)人員權(quán)益。

第二十二條　就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將投訴處理結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定處理，并逐級上報省醫(yī)療保障局。

第二十三條　就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以追回。對定點醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

第八章　附　　則

第二十四條　省內(nèi)、跨省、長三角地區(qū)異地就醫(yī)預(yù)付金的撥付及醫(yī)療費用的清算、結(jié)算管理按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條　異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第二十六條　本經(jīng)辦規(guī)程由省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第二十七條　本經(jīng)辦規(guī)程自印發(fā)之日起實施，原《江蘇省醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》即行廢止。

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