江蘇醫保支付新規問答

黨的十九大報告指出，“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”。2018年1月，省政府辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》，對深化醫保支付方式改革，建立完善醫保支付體系作了部署。現就有關政策作一簡明問答。

一、基本醫療保險分哪幾種類型？

目前，基本醫療保險主要包括兩類：職工醫保和城鄉居民醫保。職工醫保由用人單位和在職職工共同繳費，在職職工繳費全部進入個人賬戶，用于支付門診和住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費用；單位繳費除一部分進入個人賬戶外，大部分注入醫保統籌基金，用于保障住院醫療費用。職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例達80%以上。

城鄉居民醫保由原城鎮居民醫保和新農合整合而成，覆蓋除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。城鄉居民醫保采取個人繳費和財政補助相結合的方式，建立醫保基金，其中個人繳費約占30%，財政補助約占70%。城鄉居民醫保不設立個人賬戶，通過建立門診統籌，用于保障參保居民門診費用。城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例一般為70%左右。

二、將采取哪些措施提高門診保障待遇？

為提高門診保障待遇，保障參保人員權益，我省將逐步擴大門診保障病種范圍。城鄉居民醫保門診重點保障多發病、慢性病，以及能夠在門診治療的其他常見大病，對符合規定的門診醫療費用支付比例在50%以上。為促進門診保障待遇落實，到2020年，各地城鄉居民醫保每年用于門診保障的統籌基金達到當年居民醫保基金收入的30%左右。職工醫保門診慢性病，如高血壓（II、III期）、糖尿病等發生的醫療費用按規定享受門診待遇；門診特定項目，如器官移植術后門診抗排異治療、惡性腫瘤放化療等（各地具體病種范圍有所不同）發生的醫療費用，按住院待遇政策規定進行報銷。

三、住院按病種付費具體是指什么？

按病種付費主要是對臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病，如闌尾炎、良性前列腺增生、老年白內障等，由醫保基金和參保患者按照既定標準進行支付，促進醫療機構規范診療行為，控制醫療費用，減輕參保患者負擔。其中，職工醫保個人負擔20%左右，城鄉居民醫保個人負擔30%左右。實際醫療費用低于病種既定標準的，參保患者仍按實際費用的上述比例支付。從已開展按病種付費的地區看，與之前按項目付費相比，患者醫療費用大都有一定程度的下降。

此次改革將擴大按病種付費范圍，優先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍，并逐步將日間手術等門診治療也納入其中。2018年底，要求各設區市按病種付費達到150種，2020年不少于200種。

四、如何減輕大病患者高額醫療費用負擔？

參保人員患重特大疾病，往往產生高額醫療費用，通過基本醫保報銷后，個人需承擔的費用仍然較高。為減輕城鄉居民大病負擔，我省建立了城鄉居民大病保險制度和醫療救助制度。

大病保險在基本醫療保障基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，大病保險報銷設有起付線，也稱“門檻費”，一般為上年度城鎮居民人均可支配收入或農民人均純收入的50%左右，具體額度由當地人社部門確定。對基本醫保報銷后合規醫療費用超出“門檻費”的部分，大病保險最低按50%報銷，超出部分越高，報銷比例也越高。由于大病保險所需資金直接從醫保基金中劃撥，個人不需額外繳費。

在普惠的基礎上，為實施精準保障，助力精準扶貧，對醫療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體，大病保險起付線比普通參保人員降低50%，報銷比例相應提高5至10個百分點。

五、在助推小病進社區上將采取哪些措施？

我省將發揮醫保政策的杠桿引導作用，推進小病進社區，著力形成合理的分級診療秩序。實行差別化醫保支付政策，參保人員首診選擇在一級及以下醫療機構的，報銷比例比在二、三級醫療機構分別提高15和25個百分點。對符合轉診規定的患者，由上一級醫療機構轉診到基層醫療機構康復、治療的，基層醫療機構住院起付線為零，合規醫療費用直接按規定報銷。鼓勵居民簽約家庭醫生，直接在基層接受慢性病、常見病等診療服務，并將合規的診療費用納入醫保支付范圍。

六、對長期住院治療的特殊疾病患者有何控費措施？

此次改革改變以往按項目付費方式，對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，實行按床日付費。醫保經辦機構根據患者實際住院天數和規定付費標準，與醫療機構結算，控制醫療費用不合理增長，減輕患者醫療負擔。

七、如何實行醫保總額控制？

總額控制是醫保經辦機構根據醫療機構的醫療服務數量和質量等指標，通過集體談判協商，確定支付給醫療機構的醫保基金總額。對總額控制建立激勵約束機制，凡低于年度總額控制指標、完成規定服務量和達到考核要求的，結余部分由醫療機構留用；超過年度總額控制指標約定比例以上部分，由醫療機構自行承擔，具體比例由各地確定。為支持醫療機構收治重癥患者，打消超總額的顧慮，醫保經辦機構對超過年度總額控制指標的合理部分，按照協議進行相應分擔，以切實保障人民群眾醫療權益。