省政府辦公廳轉發(fā)省物價局省人力資源社會保障廳等
部門關于全省縣級公立醫(yī)院價格綜合改革試點和
完善醫(yī)保支付方式指導意見的通知
蘇政辦發(fā)〔2012〕165號  2012年9月10日

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
        省物價局、省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳《關于全省縣級公立醫(yī)院價格綜合改革試點的指導意見》和省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關于全省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)完善醫(yī)保支付方式的指導意見》已經省人民政府同意，現(xiàn)轉發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹實施。

關于全省縣級公立醫(yī)院價格綜合改革試點的指導意見
省物價局 省衛(wèi)生廳 省財政廳 省人力資源社會保障廳

　　為積極推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，加強醫(yī)藥價格動態(tài)管理與考核約束，改革補償機制，控制醫(yī)藥費用，根據《國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號）和我省實施意見的要求，制定本指導意見。
　　一、改革目標
　　深化醫(yī)藥價格改革，取消藥品加成，建立新型醫(yī)療服務定價機制和價格管理機制，健全醫(yī)療服務補償機制，緩解醫(yī)療服務價格結構性矛盾，有效控制醫(yī)藥費用，促進醫(yī)院不斷改善服務，提高醫(yī)療服務質量和水平，推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。
　　二、基本原則
　　（一）總量控制，結構調整。合理安排試點地區(qū)縣級公立醫(yī)院藥品（中藥飲片、制劑除外，下同）實行零差率銷售后的補償額度，提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞務價值的護理、診療、手術和傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務價格，降低部分檢驗檢查價格。
　　（二）統(tǒng)籌協(xié)調，配套實施。醫(yī)藥價格改革與醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)院運行機制改革等協(xié)調實施，合理控制縣級公立醫(yī)院費用增長，不增加患者的醫(yī)藥費用負擔。
　　（三）動態(tài)考核，聯(lián)動推進。建立公立醫(yī)院考核與醫(yī)療服務價格聯(lián)動機制，醫(yī)療服務價格動態(tài)調整與公立醫(yī)院的考核結果掛鉤，重點考核公立醫(yī)院費用控制、管理質量等指標。
　　三、主要內容
　　（一）改革縣級公立醫(yī)院補償機制。
　　1．取消藥品加成。試點地區(qū)縣級公立醫(yī)院藥品實行零差率銷售，醫(yī)院補償由醫(yī)療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫(yī)療服務收費和政府補助兩個渠道。
　　2．符合價格管理規(guī)定的藥品差價總額，70%－90%通過調整醫(yī)療服務價格補償，10%通過醫(yī)院提高管理水平自我消化，各試點縣（市、區(qū)）人民政府根據當?shù)亟洕l(fā)展水平和財政承受能力給予適當補償。
　　（二）改革醫(yī)療服務定價機制。
　　在按項目成本定價的基礎上，試行按補償公立醫(yī)院合理業(yè)務收入的目標價格定價機制，有效控制縣級公立醫(yī)院次均醫(yī)藥費用、業(yè)務總收入增長幅度。
　　1．對體現(xiàn)醫(yī)療技術和醫(yī)護人員勞務價值的醫(yī)療服務項目試行目標價格定價機制，提高診察費價格，并根據醫(yī)務人員的技術水平拉開等級差價；提高部分注射、護理等綜合服務類項目價格；提高體現(xiàn)醫(yī)療技術的治療、手術價格。
　　2．以材料、設備等物質消耗占成本主體的醫(yī)療服務項目按成本定價，提高縣級醫(yī)院病房床位價格，拉開與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的等級差價，引導病人合理分流；降低高值醫(yī)用耗材價格；降低CT、MRI大型設備檢查的指導價格，取消上浮15%的規(guī)定；降低2006年以來新增且沒有調整的檢驗項目和設備檢查價格；制定大生化等常規(guī)檢驗套餐價格，使檢驗實際價格有所下降。降低的檢驗檢查價格差價，不計入調價規(guī)模。
　　（三）改革中醫(yī)藥價格形成機制。
　　1．研究適合中醫(yī)藥特點的成本補償機制，提高部分傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務項目價格，根據中醫(yī)技術人員的技術等級，拉開技術等級差價，鼓勵縣級公立醫(yī)院發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)技術。
　　2．建立中藥飲片、醫(yī)院制劑價格聯(lián)動機制，加強縣級公立醫(yī)院中藥飲片、醫(yī)院制劑零售價格的動態(tài)管理。縣級價格主管部門根據中藥材價格變化情況，定期調整中藥飲片、醫(yī)院制劑最高零售價格。
　　（四）改革醫(yī)療服務價格項目管理。
　　1．為體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，取消特需病房床位費、高級專家診療中心專家門診（會診）診查費兩項特需醫(yī)療服務收費。
　　2．部分項目逐步與《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》對接，將掛號費、急診掛號費、藥事服務費項目納入診察費，不再單設掛號費、急診掛號費、藥事服務費，診察費中分設西醫(yī)診察費、中醫(yī)辨證論治費，并保持合理差價；不再區(qū)分病房等級，按病房床位數(shù)定價。
　　（五）改革價格管理機制。
　　由縣級價格主管部門對本行政區(qū)域內的縣級公立醫(yī)院進行年度考核，采取定性考核與定量考核相結合，以定量考核為主，以考核費用控制情況為重點，綜合考核與單項考核相結合，將考核結果與醫(yī)療服務價格的調整掛鉤，實行動態(tài)管理，醫(yī)療服務價格有升有降，促進醫(yī)療機構合理檢查、合理用藥、合理治療（具體考核辦法由省有關部門另行制定）。
　　四、改革方案的測算和申報
　　（一）調價規(guī)模測算。
　　1．測算合理的藥品差價額：合理的藥品差價額＝藥品費×合理的加價率。即：2011年銷售的藥品符合《省物價局關于調整藥品加價率及降低部分藥品中標零售價格的通知》（蘇價醫(yī)〔2010〕275號）、《省物價局關于印發(fā)<江蘇省藥品集中采購價格管理辦法>的通知》（蘇價工〔2009〕349號）規(guī)定的差價（不含中藥飲片和醫(yī)院制劑）。
　　2．測算調價規(guī)模：調價規(guī)模＝合理的藥品差價額－（合理的藥品差價額×10%）－（合理的藥品差價額×政府補償比例）；醫(yī)療服務調價收入＝調價規(guī)模；醫(yī)療服務調價收入＝預計調整后醫(yī)療服務總收入－2011年醫(yī)療服務總收入＝各類（項）凈提價額之和（醫(yī)療服務收入不含化驗、檢查、傳統(tǒng)中醫(yī)診療收入及差額）。
　　（二）具體項目調價水平測算。
　　根據調價規(guī)模，由試點縣（市、區(qū)）價格部門會同衛(wèi)生、人力資源社會保障部門按照本指導意見，提出具體項目價格水平的初步調整方案，其中傳統(tǒng)中醫(yī)診療項目單獨測算。市物價局、衛(wèi)生局、人力資源社會保障局審核同意后報省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力資源社會保障廳，由省物價局商省衛(wèi)生廳、省人力資源社會保障廳提出具體價格水平的指導意見，反饋各地。
　　（三）實施方案申報。
　　各試點縣（市、區(qū)）價格部門會同衛(wèi)生、人力資源社會保障部門根據省物價局反饋意見，測算具體的醫(yī)療服務項目價格及調價水平，制定醫(yī)藥價格綜合改革試點實施方案，由試點縣（市、區(qū)）人民政府報省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力資源社會保障廳；經省物價局審核后批復試點縣（市、區(qū)）人民政府，同時抄送省醫(yī)改領導小組有關成員單位和省醫(yī)改辦。
　　五、保障措施
　　（一）加強組織領導，積極穩(wěn)妥推進。醫(yī)藥價格綜合改革關系社會和諧穩(wěn)定大局，縣級政府是價格綜合改革的責任主體，要建立主要領導負總責、分管領導具體抓、各有關部門協(xié)調配合的工作機制。試點縣（市、區(qū)）價格主管部門要在當?shù)卣慕y(tǒng)一領導下，加強與衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障等部門的溝通、協(xié)調和配合，精心組織，合理測算，認真做好方案的制定和實施工作。省轄市價格、衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要高度重視，指導并參與所轄縣（市、區(qū)）改革方案的測算和制定，確保測算準確、方案合理。醫(yī)藥價格改革要與完善醫(yī)保支付方式和落實財政投入政策等協(xié)調實施，并做好各項應對預案，防止產生不穩(wěn)定因素，確保醫(yī)藥價格綜合改革順利推進，確保社會和諧穩(wěn)定。
　　（二）加強宣傳引導，規(guī)范價格行為。重視做好輿論引導工作，同步宣傳藥品零差率銷售、醫(yī)療服務價格調整和加大政府投入等政策措施，使廣大群眾對醫(yī)藥價格綜合改革形成全面、準確的認識，為推進改革創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。衛(wèi)生、價格等部門要督促醫(yī)院及時落實藥品零差率銷售政策，并加強對醫(yī)院的價格監(jiān)管，及時受理醫(yī)藥價格舉報和投訴，有效化解各種矛盾。
　　（三）加大財政投入，完善補償機制。為強化縣級公立醫(yī)院的公益性，各級政府要根據《中共江蘇省委江蘇省人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2009〕7號）精神，落實對公立醫(yī)院的投入政策，積極調整財政支出結構，加大投入力度，支持縣級公立醫(yī)院綜合改革。
　　（四）調整醫(yī)保報銷政策，提高醫(yī)療保障水平。根據醫(yī)療服務價格調整情況，相應調整職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合報銷政策，將醫(yī)療技術服務收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付政策范圍，并積極推進醫(yī)保支付方式改革。
　　（五）規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費用增長。推進臨床合理用藥，控制藥品收入比例，逐步降低藥占比；合理制定醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗控制指標，促使醫(yī)院嚴格控制成本，加強執(zhí)行監(jiān)督與考核管理；推進臨床路徑管理，不斷規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療；鼓勵縣級公立醫(yī)院采用適宜的檢驗檢查技術，推行檢驗檢查結果互認，避免病人重復檢查，確保人均檢驗檢查費用零增長并力爭有所下降。
　　（六）加強醫(yī)院內部價格管理，建立自我約束機制。指導和督促醫(yī)院認真貫徹實施各項價格管理措施，提高價格管理的政策水平和業(yè)務能力。建立完善醫(yī)院內部價格管理制度，強化醫(yī)藥價格明碼標價工作，全面推行醫(yī)療服務、醫(yī)療器械和藥品價格公示及住院費用“一日清單”等制度，杜絕不合理收費等行為。
　　各地在實施過程中遇到的問題和有關建議，請及時向省物價局、省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳反饋。

關于全省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)
完善醫(yī)保支付方式的指導意見
省人力資源社會保障廳 省衛(wèi)生廳 省財政廳

　　根據《國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號）和我省實施意見的要求，為進一步完善醫(yī)療保險支付方式，協(xié)同推進全省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作，制定本指導意見。
　　一、總體要求
　　醫(yī)保購買服務作為公立醫(yī)院取消藥品加成政策的補償渠道之一，要按照總額控制、強化監(jiān)督、協(xié)同推進的原則，進一步完善支付方式，使醫(yī)保支付政策與醫(yī)療服務價格調整相銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用，為積極穩(wěn)妥推進縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作提供有力保障。
　　二、主要措施
　　（一）發(fā)揮醫(yī)保補償作用。將取消藥品加成政策后調整的醫(yī)療服務收費納入醫(yī)保支付范圍。建立完善醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構的風險分擔機制，通過節(jié)約獎勵、風險分擔等形式，引導定點醫(yī)院主動控制成本、提高服務質量，堅持因病施治、合理治療，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。
　　（二）實行醫(yī)保總額控制。各地要根據前三年定點醫(yī)療機構門診和住院醫(yī)療費用情況及醫(yī)保目錄內藥品、診療項目使用情況，進行科學合理測算，通過與定點醫(yī)療機構談判協(xié)商，形成付費方式調整方案。在綜合考慮醫(yī)療服務價格調整因素的同時，要堅持醫(yī)療保險基金支出總額控制，保持基金收支平衡。在試點地區(qū)公立醫(yī)院取消藥品加成政策后，實行按病種付費的，醫(yī)保不降低病種付費標準；實行定額結算的，醫(yī)保不降低定額指標，總體上保持醫(yī)保支付額度。加強對實施支付政策改革前后醫(yī)療費用變化情況的監(jiān)測，適時調整醫(yī)保支付標準。
　　（三）推行醫(yī)保綜合付費。積極推進醫(yī)保支付方式改革，認真實施總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按床日付費相結合的復合支付方式，建立醫(yī)療保險對統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療費用增長的制約機制。制定醫(yī)療保險基金支出總體控制目標并分解到定點醫(yī)療機構，與付費標準相掛鉤。有條件的地區(qū)可以積極推行病種分值結算辦法，努力實現(xiàn)醫(yī)保支出總量控制、基金平穩(wěn)運行、醫(yī)院服務質量提高、醫(yī)療服務收入增加的目標。將統(tǒng)籌區(qū)域內所有定點醫(yī)療機構、住院病種納入新農合支付方式改革范圍，對住院費用主要推行按病種付費與按床日付費相結合的混合支付方式，并逐步向按疾病診斷相關組付費模式發(fā)展。
　　（四）加大監(jiān)督管理力度。完善監(jiān)管手段，健全醫(yī)療保險服務協(xié)議管理和監(jiān)控標準體系。以基金收支平衡為目標，實行總額預算，適度控制醫(yī)療費用，增長幅度不高于前三年的平均水平，與城鄉(xiāng)居民收入水平相適應。在門診方面，由個人帳戶支付的，實行處方點評制度，著重考核處方質量，防止大處方和過度醫(yī)療；實行門診統(tǒng)籌的，要推行按人頭付費，著重考核人次與人頭的比例，嚴格控制轉診率，防止服務不足或誘導消費、增加就診次數(shù)。在住院方面，注意控制統(tǒng)籌基金的收支平衡，按病種付費的著重考核診斷符合率、病種臨床路徑管理及轉診率，防止減少服務內容、降低服務標準和服務提供不足、推諉重癥患者等行為；按單元付費的著重考核住院率，防止分解住院或空掛床。在待遇水平方面，嚴格控制醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費用，確保個人自付費用比例控制在30%以內。同時，加強對定點醫(yī)療機構的信用等級管理和監(jiān)督考核，并適時將考核情況在相關媒體公布，廣泛接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保定點醫(yī)師制度，將對定點醫(yī)院的管理延伸到對臨床醫(yī)師的管理，實現(xiàn)醫(yī)保管理關口前移。加大查處力度，防止和糾正重復檢查、亂收費、浪費醫(yī)保基金等違規(guī)違法行為，維護參保人員的合法權益。
　　（五）定期開展績效評估。對試點地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的運行情況要及時進行評估，不斷加以調整完善。科學確定績效評估指標，從政策范圍內報銷比例、個人醫(yī)療費用總負擔等方面，評估醫(yī)療保險待遇水平是否提高；從醫(yī)療總費用、參保人員人均醫(yī)療費用等方面，評估醫(yī)療費用上漲控制措施是否落實；從轉院率、再次住院率等方面，評估醫(yī)療服務水平是否提升；從門診處方質量、次均住院費用和平均住院床日等方面，評估過度醫(yī)療行為是否得到抑制；從來信來訪次數(shù)、意見反映頻率、群眾滿意度測評等方面，評估參保人員滿意度是否有效提升。總體上，實施縣級公立醫(yī)院綜合改革后，醫(yī)保基金的支出增長要保持在正常的范圍內，體現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對醫(yī)療費用上漲的制約作用；要切實降低參保患者的個人醫(yī)療費用負擔，確保醫(yī)保基金合理支出，提高參保人員滿意度，體現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的效果。
　　三、組織領導
　　（一）高度重視，精心組織。完善醫(yī)保支付方式是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，直接關系縣級公立醫(yī)院綜合改革的實際成效。各級政府要把這項工作擺上重要位置，結合本地區(qū)實際情況，研究制定完善醫(yī)保支付方式的具體方案，并加強與醫(yī)療服務價格調整政策的銜接，做到周密組織實施、積極穩(wěn)妥推進。
　　（二）加強協(xié)調，合力推進。完善醫(yī)保支付方式，建立合理補償機制，涉及面廣，政策性強。人力資源社會保障、衛(wèi)生、財政、價格等部門要明確各自職責，緊密協(xié)作配合，注重政策銜接，形成工作合力，確保醫(yī)保支付方式改革的各項措施落實到位。
　　（三）強化宣傳，科學引導。大力宣傳醫(yī)保支付方式改革的重要意義，全面、準確解讀相關政策措施，努力爭取社會各界和廣大群眾的理解支持。加強溝通聯(lián)系，深化業(yè)務指導，使醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務價格調整等措施同步推進，同步覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內所有定點醫(yī)療機構，切實做到平穩(wěn)過渡，形成群眾就醫(yī)有序、醫(yī)院服務規(guī)范、醫(yī)保支付合理的良好局面。